Massasjeterapi- Medisinsk relevant
MASSASJETERAPI – Budsjettbesparende, Helsebringende og Medisinsk relevant
Innledning
Denne artikkelen er skrevet med bakgrunn i regjeringens forslag av 22/6-2020 om å innføre merverdiavgift på all alternativ og komplementær behandling fra 1/1-2021.
Vi vil forsøke å motbevise og analysere påstander i regjeringens høringsforslag med utgangspunkt i yrket vårt; massasjeterapi.
Muskel- og skjelettproblemer koster norske skattebetalere 185 milliarder kroner årlig https://www.muskelskjeletthelse.no/horingssvar-avvikling-sykdomslisten-fysioterapiordningen/. Generelle utgifter til ulike helsetjenester ligger årlig på over 10% av bruttonasjonalprodukt/BNP og hele 360 milliarder kroner årlig. I snitt har hver eneste innbygger i Norge nå en årlig helsekostnad på nesten 70000 kr. Det viser tall fra SSB.
Den offentlige helsetjenesten er en av de viktigste bærebjelkene i det norske velferdssamfunnet, men endringer i blant annet fastlegeforskriften og økt tegning av private helseforsikringer har ført til en gradvis utvikling mot et todelt helsevesen. Svært mange offentlige aktører velger nå å drive helprivat, fordi man da kan sikre pasientene tjenester og behandlinger uten ventetid og med mindre sykemeldingstid. Norge har også noen av de laveste kostnadene for private helsetjenester i verden.(ref. «Privatisering på norsk» – Terje P. Hagen, avdeling for helseledelse og helseøkonomi, Institutt for helse og samfunn ved Det medisinske fakultet). Ifølge SSB ble det i 2018 brukt over 52 milliarder kroner på private helseutgifter og Norge er blant de landene som bruker mest av BNP på helseutgifter. https://www.nettavisen.no/nyheter/aldri-harnorge-brukt-mer-penger-pa-helse-sluker-1-av-8-kroner-av-all-pengebruk/3423613535.html
Norges Massasjeforbunds sine medlemmer utfører årlig behandlinger til en samlet verdi av ca. 400 millioner kroner. Dette beløpet, som også beskattes, genererer over 100 millioner kroner i inntekter. Hvis andre massasjeforbund og foreninger inkluderes, kan den kumulative verdien av utførte behandlinger dobles. Det betyr at den norske stat og statsbudsjettet sparer nesten 900 millioner kroner årlig, fordi massasjebehandlinger ikke subsidieres, men dekkes av pasientene selv. Massasjeterapi og behandlinger koster altså ikke norske skattebetalere noe, men bidrar på mange måter til budsjettbesparelser og bedre folkehelse.
Regjeringens forslag om merverdiavgift på all alternativ behandling, blant annet massasjeterapi, forutsetter en tilleggsinntekt på 100 millioner kroner, men er altså svært sannsynlig basert på gale forutsetninger. Forslaget om mva-avgift på massasjeterapi, også som alternativ/komplementær behandlingsmetode innenfor det offentlige helsevesenet betyr at beslutningstakere prøver å fjerne massasjeterapi og annen alternativ behandling fra anerkjente medisinske yrker. Dette trekket ser ut til å være i samsvar med lignende politiske handlinger over hele verden, men det er grunnleggende forskjeller – først og fremst at massasjeterapi på en eller annen måte tilbys som en del av de offentlige helsetjenestene i andre land, men ikke i Norge.
Denne artikkelen skal prøve å vise to ting: a) det er bevis på at massasje er medisinsk relevant og kan brukes som komplementærbehandling for en rekke smertetilstander, og b) å innføre merverdiavgift på massasjeterapi vil ikke resultere i økte inntekter til den norske stat.
Massasjeterapiens medisinske og helserelaterte relevans
Massasje er sannsynligvis en av de eldste behandlingsformene som menneskeheten kjenner til. https://massasjeforbundet.no/massasjens-historie/
Den siste utviklingen innen medisinsk vitenskap resulterte imidlertid i å stille spørsmål ved den medisinske verdien av behandlingsformen. Massasjeterapi har i mange år hevdet å ha effekt på en rekke tilstander og gi mange slags fordeler og forbedringer, for eksempel: økt sirkulasjon, stimulering av muskelvekst, avgiftning, forbedret vevsheling, etc., men dette støttes ikke av forskning.
Dessverre markedsføres ofte massasje med udokumenterte effekter, noe som er med på å skape en negativ offentlig oppfatning av yrket og behandlingsmetoden, også fordi vi ikke har en beskyttet tittel eller andre kvalitetssikringsmetoder. Det er likevel viktig å merke seg at i en undersøkelse utført av Norstat i juli 2020 scorer massasjeterapi høyt på hvordan befolkningen ser massasjefaget som et positivt bidrag til folkehelsen, sammen med osteopater, naprapater og kiropraktorer.
De udokumenterte påstandene om massasjens effekter og massasjeyrkets generelle uvilje til å tenke nytt om sin rolle i helsevesenet er sannsynligvis noe av årsaken til at offentlige og private forsikringsselskaper vurderer effektiviteten av ulike behandlingstyper og fjerner de som ikke er sterkt støttet av forskning.
Der andre yrker, som for eksempel kiropraktorer og fysioterapeuter, de siste årene har hatt grundige debatter om sine respektive roller i helsevesenet og implementert resultater av den siste forskningen i sine metoder, har massasjefaget fremstått som fragmentert, uoversiktlig og lite samlet og innovativt.
Som et eksempel: i 2015 utførte den australske regjeringen en grundig analyse av forskjellige naturlige behandlingsmetoder, noe som førte til at sytten av dem ble fjernet fra den statlige subsidierte ordningen. Les analysen, klikk her.
Massasjeterapi er fjernet, men i motsetning til mange andre behandlingsformer, var grunnlaget for fjerning mangel på data og forskning av høy kvalitet. Det ble imidlertid bemerket at det er bevis for at massasje kan være nyttig under visse forhold, og at det må forskes mer. Interessant nok bemerket de at massasje under visse forhold ikke er bedre enn andre former for terapi, for eksempel fysioterapi, noe som ikke antyder at massasje er verre, men at det heller ikke er bedre. En av de nevnte årsakene til mangel på data av høy kvalitet er de veldig heterogene, varierte og ulike måtene massasjeterapi blir utført på og mangel på standardisering av utførte behandlinger.
Norges Massasjeforbund er fullstendig klar over disse begrensningene og jobber for å skape mer pålitelige og veldefinerte parametere for hva helserettet og behandlende massasjeterapi er. Forbundet er stolte av å ha nøye utvalgte og strenge medlemskapskriterier, og begrenser dermed risikoen for å innlemme utøvere uten riktig og nok faglig kompetanse. Det jobbes også med å øke utdanningsstandarden for massasjeterapeuter, som vil omfatte de nyeste fremskrittene innen muskel- og smertemedisin og andre relevante fagfelt og forskning. Det er over 800 tilknyttede medlemmer som leverer massasjetjenester, ofte i samarbeid med andre medisinske fagpersoner, som leger, fysioterapeuter og kiropraktorer.
For mange smertepasienter er en massasjeterapeut den første helsebehandleren de møter på vei til bedring. Denne unike posisjonen gjør det mulig for massasjeterapeuter å identifisere og anbefale de som har behov for mer spesialisert medisinsk konsultasjon for å sikre at de får best mulig hjelp. Dette gjør det også mulig å forkorte tiden for den første konsultasjonen, hvis det viser seg å være nødvendig, og som en konsekvens redusere den økonomiske belastningen for staten.
Bedriftsmassasje kan for eksempel være en effektiv metode for å behandle og forebygge muskelspenninger og belastningsskader de ansatte pådrar seg på jobb. Med målrettet forebyggende helsearbeid kan de ansattes produktivitet økes og sykefraværet reduseres. Massasjebehandlinger på bedriften anses som helserettet og gir fritak for fordelsbeskatning. Bedriften fører utgiften i regnskapet sitt, og bedriftsmassasje har skattemessig like betingelser som øvrig bedriftshelsetjenester. Forutsetningen er at behandlingene tilbys alle ansatte og er forebyggende.
Etter innarbeidelsen av den biopsykososial modellen av smerte https://www.urmc.rochester.edu/MediaLibraries/URMCMedia/medical-humanities/documents/Engle-Challenge-to-Biomedicine-Biopsychosicial-Model.pdf, samarbeider massasjeterapeuter de siste årene oftere om pasienter med psykiske og psykologiske utfordringer, samt smertepasienter med underliggende psykologiske og sosiale stressorer. Dette samarbeidet og opplegget, der massasjeterapeuter er lett tilgjengelig for pasienten, fungerer som en slags triage og gir mulighet for mer hensiktsmessig fordeling av pasienter, basert på deres behov og tilgjengelige ressurser. Det betyr at velutdannede og kunnskapsrike massasjeterapeuter kan ta seg av de pasientene som mest sannsynlig vil respondere godt på massasjeterapi. Og dette er Norges Massasjeforbunds endelige mål – å knytte til seg høyt kvalifiserte eksperter, jobbe i tverrfaglige team og bli ansett som en naturlig og medikamentfri del av pasientenes behandlingsopplegg, hvor man samarbeider og kan bli en primærterapeut i tilfeller som ikke behøver mer spesialisert hjelp.
Vi erkjenner at det fremdeles er mye som må forbedres for at massasjeterapi fullt ut skal være i stand til å oppfylle ovennevnte og selvpålagte mål, men har allerede gjort betydelige endringer i egne retningslinjer for å sikre at medlemmene alltid har de mest aktuelle og den beste forståelsen av forskningen knyttet til dette arbeidet, den beste faglige utdannelsen og absolutt best kompetanse. Denne konstante jakten på å bli bedre og mer relevant er det som gjør Norges Massasjeforbund til en pålitelig organisasjon, hvis medlemmer kan samarbeide med annet helsepersonell.
Det er også vanskelig å tenke på massasje kun isolert sett, som en frittstående terapiform for alle typer problemer. Som navnet antyder – massasje er en komplementærbehandling som brukes i forbindelse og i forlengelse av andre terapiformer, basert på for eksempel medisiner, kirurgiske inngrep eller psykoterapibehandling. Det samme er også tilfelle for en rekke andre terapiformer, hvorav mange er implementert i helsevesenet. Et annet viktig aspekt er sekundære effekter, utover de grunnleggende. Dette argumentet blir nevnt i det overnevnte australske dokumentet, som peker på at massasje har målbare effekter. Interessant nok er massasjeterapi den siste tiden blitt tatt med i de kliniske retningslinjene for en rekke smertetilstander blant annet:
I Legeforeningens veileder i fødselshjelp for 2020, for Norsk Gynekologisk Forening, er massasjeterapi nevnt i de kliniske retningslinjene som behandling ved bekkenleddsmerter og symptomgivende bekkenløsning. Også som generell smertelindring ved andre tilstander under graviditeten sammen med og /eller i tillegg til annen manuell og medisinsk behandling. https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-i-fodselshjelp/?fbclid=IwAR3sSyfi-z_vh4GgJ_8aHSJc7O0AUsrWWn7Sagu5A8c8qFhVImkE5Yds1l0
Studien «En lindrende hånd – ved livets slutt» handler om hvordan man ved bevisst fysisk berøring som komplementær behandling, kan gi lindring til pasienter med kreft i den palliative fasen. https://massasjeforbundet.no/forskning/?fbclid=IwAR1SVa8xj48mkr5KbzyrCNSeRVFZEMuxli3xJjr-eRha0CWjMw2OHLoA68E#toggle-id-2
Massasjeterapi er nå blant de nasjonale retningslinjene i behandling av korsryggsmerter. Rygglidelser er det helseproblemet som koster det norske samfunnet mest når det gjelder trygdeutgifter, korttidssykefravær, produksjonstap og bruk av helsetjenester. Det er også den vanligste årsaken til uføretrygd i Norge. https://massasjeforbundet.no/2016/06/korsryggsmerter-kombiner-trening-med-massasje/ https://tidsskriftet.no/2020/05/debatt/mens-vi-venter-pa-nye-retningslinjer-behandling-av-korsryggsmerter
Berøring i form av massasje har vist å kunne minske stress og uro, og redusere anspenthet, situasjonsangst og bekymringer. Det er satt i gang interessant forskning på affektiv berøring ved avdeling for adferdsmedisin på UiO. https://www.med.uio.no/om/aktuelt/blogg/2020/hva-er-en-god-opplevelse.html?fbclid=IwAR0Az11jkrwkts5O5yYX-ts6qcEwXhmmihp5mBNk1bJhatEGHfmDNtbiWq4
I lang tid ble det antatt at massasjeterapi er terapi og behandling av selve kroppen: muskler, sener, ledd og fascia. Med moderne massasjeterapi har også evidensbasert effekt på det psykiske aspektet ved mennesket. I 2008 ble det utgitt en omfattende forskning av Moyer, med tittelen «Affectiv Massage Therapy» https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3091449/, hvor han viser og underbygger effekten av massasjeterapi for pasienter med depresjon og angstlidelser https://content.apa.org/record/2003-11000-001, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1810360/ med meget gode resultater.
På slutten av 1970-tallet foreslo Engel en tverrfaglig modell som så på sammenkoblinger mellom biologiske, psykologiske og sosiologiske faktorer. Denne modellen startet en ny bølge av forskning på smerter og helse generelt og gjorde det mulig for terapeuter å få en mer omfattende forståelse for individets problemer. Kjernetanken til denne modellen kommer fint til uttrykk i 2020-artikkelen av Zulman et al:
«se verden gjennom pasientens øyne og vandre gjennom verden i pasientens sko ”.
Det ble tydelig at et menneskes helse er mye mer enn vevs- og skjelettskade og handler mer om menneskets generelle velvære og livskvalitet. Prinsipper for denne modellen kan finnes i en rekke terapi- og behandlingsformer, for eksempel: kognitiv-atferdsterapi, nevropatisk smerte behandling og innen manuell terapi – kognitiv funksjonell terapi, psykologisk fysioterapi og nevnte affektiv massasjeterapi. Stress og mentale tilstander som depressive lidelser og angst er veldig vanlig i det moderne samfunnet; i Norge er forekomsten av selvdiagnostisert depresjon på på nesten 9% https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6116443/#:~:text=This20is%20similar%20to%20the,and%2010.3%25%20in%20rural%20areas og angst på over 6% https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6421651/#:~:text=the%20detected%20associations.-,Conclusion,whereas%20neuroticism%20increased%20the%20odds.
Vi har overbevisende data som viser hvilken viktig rolle massasjeterapi kan ha for disse lidelsene, som komplementærbehandling i tillegg til og sammen med andre behandlingsformer. Fra Folkehelsemeldingen i 2018 kan vi se en trend med økende antall registrerte pasienter med psykiske og psykologiske symptomer https://www.fhi.no/contentassets/d021a759c5ed48ae85fffc94e35785cf/health_status_in_norway_2018.pdf. Denne trenden er også forventet å øke. Kapasiteten på offentlig mental helsehjelp er allerede sprengt, og “Mental Helse Norge” forteller om lange ventelister. Psykiske lidelser er fremdeles stigmatiserende, noe som bare fører til at en liten andel av de berørte pasientene får behandling. Komplementære fagpersoner, som massasjeterapeuter, kan spille en viktig rolle i å hjelpe disse menneskene, forkorte ventetidene – som ofte er et av nøkkelelementene i vellykket terapi – og på senere stadier, redusere alvorlighetsgraden av symptomene og å være en integrert del av den terapeutiske prosessen.
Selv om det er slik at mange påståtte fordeler og effekter ved massasjeterapi ikke støttes av forskning, er det likevel flere aspekter ved rehabilitering og smertebehandling som er bekreftet og støttet:
Med oppdagelsen av visse typer C-taktile mekano reseptorer, har vi lært hvorfor berøring alene kan være nyttig for å redusere smerter http://www.bio-medicine.org/biology-news-1/Signals-from-stroking-have-direct-route-to-brain-7969-1/. Nå vet vi mer om kompleksiteten til smerte og hvordan den blir “konstruert” fra forskjellige datastrømmer som leses i hjernen. Smerte er mye mer enn vevsskader, og som beskrevet i definisjonen av smerte av «International Association for the Study of Pain»: “en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse assosiert med faktisk eller potensiell vevsskade, eller beskrevet i form av slik skade” https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698. Denne studien antyder at å behandle smertene ikke nødvendigvis betyr å behandle skaden, fordi det kan være at det ikke er en reell skade, men heller jobbe for å hjelpe personen. “Det sentrale i den biopsykososiale modellen er ikke sykdommen, men et sykt individ”: https://www.researchgate.net/publication/24395493_Biopsychosocial_model_-_The_integrated_approach_to_health_and_disease.
En av grunnene til at det er vanskelig å utføre forskning på effekten av massasjeterapi, er fordi at man gjerne reduserer terapiformen og utførelsen til selve massasjeteknikkene i stedet for den viktige helhetlige behandlingen som utføres individuelt. Tilsvarende gir heller ikke andre former for smertebehandling, som øvelsesbaserte protokoller eller fysioterapi, vesentlige forbedringer av smertetilstander og effektene er også her svært avhengig av de underliggende tilstandene hos pasienten.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3578581/
Til forskjell fra offentlige helsetjenester gir massasjeterapi ofte mulighet for lengre, mer meningsfylte behandlinger, der pasienten i tillegg til selve behandlingen har tid, blir lyttet til og får roet ned. Det er flere studier som viser effektene av massasjeterapi for smertepasienter: akutt korsryggsmerter https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10906914/, fibromyalgi https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0161475408003527, ryggsmerter https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21727288/, spenningshodepine https://www.amazon.com/Inside-Chiropractic-Patients-Consumer-Library/dp/1573926981, leddstivhet og smerte https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27634094/, effekter på leddmobilitet og bevegelighet https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3081211/, og bedret hjertefrekvens med strekkprotokoller https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21386722/.
Paul Ingraham fra www.painscience.com oppsummerte det fint i sin artikkel med tittelen «Reassurance for Massage Therapists»: https://www.painscience.com/articles/reassurance-for-massage-therapists.php. Han nevner også her noe som er svært relevant for massasjeterapeuter, nemlig triggerpunkter. Triggerpunktenes betydning for smerter i muskler og ledd er noe som lenge har vært debattert uten at man har konkludert. Men det er noen lovende funn, diskutert i dybden av Ingraham: https://www.painscience.com/tutorials/trigger-points.php
Andre tilstander der massasjeterapi viste gunstige effekter er: demensomsorg https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30679034/, eldre i omsorgsbolig eller på sykehjem https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26875503/, søvn og langtidspleie https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5957502/, fødselssmerter https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24761801/, og fødselsdepresjon https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28962068/. Alle disse feltene krever spesialiserte terapeuter med faglig kompetanse som mange komplementærbehandlere innehar. Terapeuter som spesialiserer seg på disse feltene, bør inkluderes i det offentlige helsevesenet.
Det økonomiske perspektivet – vil merverdiavgift gi økte statlige inntekter?
Et annet viktig spørsmål er om merverdiavgift på massasjeterapi faktisk vil gi økte inntekter til staten og statsbudsjettet. Regjeringens forslag er basert på antagelsen om at man hever prisen på en vare eller en tjeneste, og at det ikke vil gjenspeiles i forbrukernes oppførsel; som lavere etterspørsel, at forbrukeren ser etter billigere alternativer og gråsonehandel. Et av de mest grunnleggende prinsippene i økonomi er loven om etterspørsel som sier at med økende priser går etterspørselen ned https://www.investopedia.com/terms/l/lawofdemand.asp. Det er to unntak fra denne regelen, godt kjent blant økonomer, kalt Giffen- og Veblen-varer. En Giffenvare anses for å være en grunnleggende vare eller gode, som et matprodukt, og en Veblenvare er et luksus produkt/gode, hvor prisen reflekterer varens unike egenskaper. Jo dyrere varen er, jo mer unikt anses varen for å være, og derfor mer ettertraktet. Massasjeterapi er verken en Giffen- eller Veblenvare, så regjeringens forventninger om økte inntekter ved å innføre merverdiavgift på massasjeterapi kan slå helt feil. Det er mange nylige eksempler her i Norge på at denne type besparelser og forsøk på å øke statsinntekter heller resulterer i dramatiske og uforutsette endringer. Det er også eksempler på at forbrukeratferden er akkurat som forutsagt av loven om etterspørsel. Her en liten analyse av konsekvensene når slike tiltak og økte avgifter innføres:
a) Bergen er en av de dyreste byene i Norge å bruke bil. Bompengeavgifter gjør det til en barriere for mange innbyggere å dra til sentrum med mindre det er absolutt nødvendig. I en undersøkelse svarte 4 av 10 små bedrifter i Bergen sentrum at de vurdere å legge ned innen utgangen av 2020 på grunn av kundenedgang som igjen var en konsekvens av økte bomveiavgifter https://www.ba.no/det-har-gatt-fra-vondt-til-verre-i-sentrumshandelen-svart-dramatisk/s/5-8-1322288. Dette før Covid-utbruddet og den påfølgende lockdown. https://www.nrk.no/vestland/to-tusen-faerre-biler-i-bykjernen-etter-ny-bomring-1,14548502.
b) Det synkende antallet røykere i Norge korrelerer med økte priser på tobakksprodukter. Det er et økende antall snusbrukere, men totalen viser at bruken av tobakksprodukter er halvert siden 1970-tallet https://www.fhi.no/contentassets/d021a759c5ed48ae85fffc94e35785cf/health_status_in_norway_2018.pdf. Selv om det er flere årsaker, for eksempel røykeforbud i offentlige rom, ser økende priser ut til å være hovedårsaken til lavere forbruk https://www.dagensmedisin.no/artikler/2018/08/21/prishopp-pa-tobakk-gir-lavere-forbruk/, https://www.duo.uio.no/bitstream/handle/10852/58347/JobaidaMili-MasterThesis.pdf?sekvens=1&isAllowed=y. Man bør merke seg at nedgangen er mindre enn den burde være nettopp på grunn av grensehandel og tax-freesalg, noe som antyder at folk velger billigere alternativer hvis de er tilgjengelige.
c) Tilsvarende trender kan også observeres for alkohol: korrelasjoner mellom pris og forbruk / salg. Avgiftsnivåer balanserer mellom behovet for å beskytte folkehelsen og å øke statsinntektene på den ene siden og behovet for å begrense grensehandel og skattefritt salg på den andre siden https://www.nordicalcohol.org/norway-pricing. Siste Covid-relaterte lockdown ga mer informasjon og validerte observasjoner gjort av Jobaida Yeasmin Mili https://www.duo.uio.no/bitstream/handle/10852/58347/JobaidaMili-MasterThesis.pdf?sequence=1&isAllowed=y Når det gjelder alkoholforbruk og etterspørsel, dvs. lukkede grenser fører det til en økning i alkoholsalg i Norge, spesielt i områdene der grensehandel er mest populært https://www.ssb.no/varehandel-og-tjenesteyting/artikler-og-publikasjoner/koronarestriksjoner-ga-omsetningshopp-for-Dagligvarer-og-alkohol.
d) Etter innføringen av sukkeravgiften fikk vi flere bekreftelser på at loven om etterspørsel stemmer: Når prisene går opp, ser folk etter billigere alternativer, og for Norge, ser dette ut til å være Sverige. Folk spiser/bruker ikke mindre sukker, men pengene de bruker på sukkervarer blir ikke brukt i nærbutikken, men går til Sverige og gir inntekter der. Det er også et problem med at lokale virksomheter blir sterkt berørt av den nye avgiften https://www.nho.no/tema/skatter-og-avgifter/artikler/sukkeravgift/ Fjerning av 350 kroners grensen for skattefri online shopping i 2020 var nok et resultat av en økning i grensehandelen.
e) Et annet eksempel er tannlegeturisme. Økte priser og avgifter på tannlegebehandling i Norge får mange til å reise utenlands, for å få rimeligere tannpleie. Denne turismen er ikke et stort problem nå, men det viser igjen trender i kundenes atferd. Prisen betyr noe!
Basert på nevnte eksempler kan vi med sikkerhet si at foreslått merverdiavgift på massasjebehandlinger vil resultere i: a) lavere antall personer som har råd til massasjeterapi, b) overgang og større press på for eksempel fysioterapeut- og kiropraktor-klinikker, c) overgang til ukvalifiserte/gråsone massasjeklinikker og terapeuter uten kompetanse og tilsyn eller overholdelse av for eksempel helsepersonelloven og prosedyrer, noe som resulterer i at mange ikke får kompetent hjelp med sine smerter og dermed forlenger smertetilstanden, sykemeldingstiden og samfunnskostnadene d) overgang til massasjeklinikker utenfor Norge. Dette vil ikke gi forventet økning i statlige inntekter, pasienter vil vente lenger på behandlingene sine og / eller få hjelp fra folk som ikke er utdannet eller kvalifisert til å hjelpe dem.
Undersøkelser gjort av SSB og NAFKAM viser at så mange som 1 million av Norges innbyggere jevnlig benytter seg av alternativ og komplementær behandling.
Vi som arbeider kunnskapsbasert med massasjeterapi for å avhjelpe det offentlige med muskel- og skjelettlidelser mener at besparelsen samfunnsøkonomisk langt overskrider merinntekter for staten ved innføring av merverdiavgift.
Sitter det offentlige helsevesenet alene på fasiten til å hjelpe pasienter?
WHOs globale rapport om tradisjonell og komplementær medisin fra 2019 sier:
«tradisjonell og komplementær medisin er en viktig og ofte undervurdert helseressurs med stort potensiale, spesielt når det gjelder forebygging og håndtering av livsstilsrelaterte kroniske sykdommer, samt i møte med nødvendig helsehjelp til en aldrende befolkning. Mange land gjør sitt ytterste for å dekke viktige helsetjenester i en tid der både forventninger og kostnader stiger og der de fleste budsjetter enten har flatet ut eller blitt redusert.»
https://www.who.int/publications/i/item/978924151536
Til slutt skal vi ta for oss påståtte gunstige effekter på en rekke mainstream behandlingsprosedyrer og teknikker innenfor det offentlig helsevesenet. Regjeringens forslag er å fjerne momsfritaket for alle ikke-vitenskapelige- og evidensstøttede behandlingsformer. Men innenfor det offentlige helsevesenet er det mange behandlingsmetoder som ikke er støttet av forskning. Det er tvilsomt at regjeringen faktisk vil se på disse behandlingsmetodene og innføre merverdiavgift om disse utføres av autorisert helsepersonell:
Innen fysioterapi er det mange prosedyrer og behandlingsmetoder som mangler evidens. Zoe 2015 https://ard.bmj.com/content/annrheumdis/75/11/1964.full.pdf viser hvor mye av den samlede effekten av behandlingen er spesifikk for selve behandlingen og hvor mye som er relatert til kontekstuelle effekter, innen forskjellige behandlinger av slitasjegikt. I mange tilfeller er de spesifikke effektene av behandlingen veldig små og medisinsk ubetydelige. Den meget populær McKenzie-metoden som ofte brukes av fysioterapeuter viser en viss fordel i forhold til passive behandlinger, men ikke betydelig klinisk effekt https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16641766/, ultralydbehandling for kroniske og ikke spesifikke ryggsmerter: Det ble ikke funnet bevis av høy kvalitet som støtter bruken av ultralyd for å forbedre smerter eller livskvalitet hos pasienter med ikke-spesifikke kroniske ryggsmerter https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24627326/; selv treningsterapi for korsryggsmerter viser ikke veldig store effekter https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16034851/, motoriske kontrolløvelser viser lignende effekter som manuell terapi
Kiropraktisk subluksasjon og manipulering av ryggraden, med mulig unntak av spinalmanipulasjon for behandling av ryggsmerter, har liten vitenskapelig effekt https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18280103/. Kranial osteopati mangler også en biologisk plausibel effekt https://chiromt.biomedcentral.com/articles/10.1186/1746-1340-14-10.
Det er flere mye brukte behandlingsmetoder som har lite evidensbasert effekt og resultater, f.eks: visceral manipulasjon https://www.journalofosteopathicmedicine.com/article/S1746-0689(19)30011-2/abstract, kosttilskudd, f.eks. glukosamin og kondroitin hos pasienter med artrose i hofte eller kne. Studier finner ikke noen effekt i forhold til placebo https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20847017/, homeopati blodplaterike terapier og injeksjoner https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24782334/, etc.
Det er interessant å lese studier som ser på effektiviteten av ortopediske operasjoner kontra placebokirurgi for forskjellige smertefulle tilstander: labrum (SLAP) reparasjon og biceps tenodesis er rutineoperasjoner for skulderdysfunksjoner/skader og viser seg å ikke være bedre enn placebokirurgi https://bjsm.bmj.com/content/bjsports/51/24/1759.full.pdf, Kirurgisk eksisjon av den degenerative delen av extensor carpi radialis brevis sammenlignet med placebokirurgi for behandling av kronisk tennisalbue viste ingen ekstra fordeler (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29498885/, Arthroscopic Partial Meniscectomy viser lignende resultater som placebo-operasjoner for degenerativ menisktilstander i kneet https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1305189. Dette er bare noen eksempler, men bør være tilstrekkelige for å stille spørsmål ved om disse prosedyrene bør utføres. Argumentet om å fjerne merverdifritaket for alle behandlingsmetoder som ikke er evidensbaserte er derfor ikke utredet godt nok. For er det kun det offentlige helsevesenet som er fasiten til å hjelpe?
Målet med denne artikkelen var å vise flere ting:
1) massasjeterapi har flere evidensbaserte og vitenskapelige effekter, derfor bør det ikke kalles alternativ behandling men heller komplementærbehandling. Hvis regjeringens primære mål er å fjerne merverdifritaket for behandlingsmetodene som ikke er evidensbasert – bør massasjeterapi vurderes på samme nivå som fysioterapi, kiropraktikk og osteopati. Disse yrkene oppdaterer seg kontinuerlig faglig og tilpasser seg og sine behandlingsmetoder slik at de er best mulig rustet til å ivareta sine pasienters behov. Dette er også det Norges Massasjeforbund sikter mot – kontinuerlig arbeide for at massasjeterapeuter i Norge levere de beste, mest effektive og kostnadsbesparende behandlingene for folk som søker hjelp.
2) merverdiavgift på på massasjebehandling vil ikke føre til økte inntekter til den norske stat, men heller redusere disse, da det vil tvinge pasienter til å oppsøke hjelp innenfor et allerede sprengt offentlig helsevesen eller søke hjelp fra alternative utøvere som er ikke kvalifiserte men rimelige.
3) moderne medisin og behandling innenfor det offentlige helsevesenet består ikke av feilfrie og alltid vellykkede terapiformer, men snarere en samling av alle slags metoder. Nye behandlingsformer og teknikker blir kontinuerlig lagt til og gamle, ineffektive / farlige blir fjernet. Det samme gjelder innenfor massasjeterapien og andre komplementære behandlingsmetoder.
Massasje anses likevel ikke for å være mainstream terapi innenfor det offentlige helsevesenet i Norge selv om det er land der massasjeterapi er et offentlig godkjent og regulert yrke.
Også i Norge er det flere i det offentlige helsevesenet som benytter massasjeterapi i sin daglige utøvelse https://www.dagensmedisin.no/artikler/2020/07/24/-yrkene-utfyller-hverandre/?fbclid=IwAR105QTZRewmm6MAZ-K_GGof_33DDRn9O2at8GSaEUQHeh007tuN76JREbg
Vi mener det må evalueres og utredes hvilke utøvere og behandlingsformer som bør være unntatt momsplikten på lik linje som behandlere innenfor det offentlige helsevesenet. Massasjeterapi og annen komplementær behandling kan være et godt medikamentfritt behandlingstilbud for mange. https://www.dagensmedisin.no/artikler/2020/07/23/-massasjeterapi-kan-avlaste-helsevesenet/
En internasjonal forskergruppe fra 12 land har nylig sett på hvordan ryggproblemer behandles i dag. Studien konkluderer med at altfor mange pasienter behandles med kirurgi og medisiner, når de heller burde fått informasjon om trening og strategier, som massasjeterapi, for å håndtere smertene. https://thelancet.com/series/low-back-pain
Det er viktig å presisere at massasjeterapi ikke skal benyttes isteden for ordinær offentlig medisinsk- eller manuell behandling, men som komplementær behandling, i tillegg til og/eller sammen med offentlige helsetjenester.
Norges Massasjeforbund er et særforbund for klassiske massører og massasjeterapeuter med desidert høyest krav til utdanning og kompetanse, noe som er med på å kvalitetssikre behandlingen du får hos våre medlemmer.
»The quality of touch» er grunnstenen i vår tilnærming til behandling og her er vi i en særklasse. Våre behandlinger er et resultat av kyndig «hands on» veiledning, studier, mye trening og praksis. Vi jobber for å kontinuerlig oppdatere våre medlemmer faglig, organisere workshops, konferanser og fremme videreutdanning. Vi samarbeider med annet helsepersonell og forskningsinstitutter for å lære mer om og tilby evidensbasert kunnskap om massasjeterapi og smertelindring både for den enkelte terapeut, men viktigst av alt, våre pasienter.
Vi ønsker at massasjeterapi blir anerkjent som komplementærbehandling og beholder merverdifritaket. Massasjeterapi er et viktig bidrag til å bedre den norske folkehelsen og å fjerne fritaket vil være et skritt tilbake for pasientsikkerheten og vil heller ikke føre til det ønskede resultatet slik vi har forsøkt å vise i denne artikkelen. La massasjeterapi fortsatt være med på å avlaste det offentlige helsevesenet og forkorte sykdomsperioden, med momsfritak.
Skrevet av:
Tomasz Ziembicki Massasjeterapeut MNMF hos Bergen Body Work og
Vivi Ann Waggestad Massasjeterapeut MNMF og styreleder Norges Massasjeforbund
